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□ 방송일시 : 2025년 5월 16일 (금) 저녁 10시 20분
□ 담당 PD : 이시우
□ 담당 작가 : 김배정, 김현정
□ 출연자 : 김한주 (강서K병원 골절외상센터 병원장)
□ 방송 채널
IPTV - GENIE TV 159번 / BTV 243번 / LG유플러스 145번
스카이라이프 90번
케이블 - 딜라이브 138번 / 현대HCN 341번 / LG헬로비전 137번 / BTV케이블 152번
* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.
◆ 김한주 : 안녕하세요. 정형외과 전문의 김한주입니다. 오늘 제가 준비한 이야기는 뼈가 골절된 뒤 치료를 했는데도 잘 붙지 않는 증상, 불유합이 발생하는 원인과 치료법입니다.
◇ 박상훈 성우 : 골절 후 뼈가 붙지 않는 증상 불유합. 많은 사람들은 골절이 되면 깁스를 하거나 수술을 통해 자연적으로 뼈가 붙는다고 알고 있지만 일부 환자에게서는 골절 합병증인 불유합 증상이 발생한다. 불유합이 발생하는 이유는 부러진 뼈에 혈액을 공급하는 혈관이 손상되거나 뼈를 고정해 놓은 금속판과 금속정이 헐거워지기 때문인데, 불유합의 치료 포인트는 뼈가 잘 붙을 수 있는 환경을 만들어주는 것이라고 한다. 일반 골절보다 증상도 심하고 수술 난이도도 높은 불유합의 치료법에 대해 자세히 알아보자.
[불유합의 이해]
◆ 김한주 : 골절은 뼈의 연속성이 끊어진 상태. 쉽게 말해 뼈가 부러진 것을 의미합니다.그리고 유합은 골절 후에 뼈가 붙은 상태를 의미합니다. 골절이 되면 많은 사람들이 깁스를 하고 혹은 수술을 하고 어느 정도 시간이 지나면 자연적으로 뼈가 예쁘게 붙는다고 알고 있지만 뼈가 느리게 붙는 지연 유합, 붙지 않는 불유합, 어긋나서 붙게 되는 부정 유합 등 여러 골절 합병증들이 발생 가능합니다. 골절 후 발생하는 불유합은 다양한 원인과 상당한 유병률이 보이고 있으며 환자에게 육체적, 정신적으로 많은 고통을 주고 부가적인 비용 문제를 야기할 수 있습니다.
[불유합 발생 부위]
◆ 김한주 : FDA 미국 식품의약국에서는 뼈가 부러진 후 9개월 이상 뼈가 붙지 않은 골절에서 방사선 검사상 연속된 3개월 이상 뼈가 붙어가는 징조가 보이지 않는 경우를 불유합으로 정의하고 있습니다. 문헌에 따르면 모든 골절의 3~5% 정도가 불유합으로 발전하며, 골절 부위에 따라 손등에 위치해 손목과 손을 이어주는 주상골에서는 전체 16%, 정강이뼈인 경골은 전체 14%, 허벅지 뼈인 대퇴골은 14% 정도로 높은 불유합 비율이 보고되고 있습니다. 우리 몸에서 뼈가 잘 붙지 않는 부위의 대표적인 세 가지를 설명드리겠습니다. 고관절 대퇴경부, 손목에 주상골, 발의 중족골로, 특히 발 중에서도 다섯 번째 중족골 골절은 스트레스 골절이라고 하는데요. 금속 막대를 반복해서 구부리면 부러지는 것처럼 반복적으로 가해지는 충격으로인해 뼈의 일부분이 스트레스가 쌓여서 생기는 골절을 의미합니다. 운동 선수 혹은 훈련소에서 심한 훈련을 받는 군인에서 발생한다고 하여 행군골절이라고도 합니다. 다음 X-ray는 고등학교 축구 선수의 다섯 번째 중족골 스트레스 골절 사진입니다. 골절의 특징은 골절 부위가 두꺼워지며 양쪽 중 바깥쪽 한쪽 피질골만 가로 방향으로 금이 간다는 것입니다. 보통 첫 발생 시에는 4~6주간 깁스 치료를 하며 수술적 치료 없이 세 달 후에 경과한 X-ray에서 뼈가 완전히 붙은 것을 확인할 수 있었습니다. 다음은 넘어지며 손목을 짚었을 때 통증이 발생하였고 다친 후 한 달이 경과한 50대 남성의 손목 X-ray사진입니다. 주상골의 불유합이 되기 쉬운 원인은 두 가지가 있는데 첫 번째로 초기 진단을 놓치기 때문입니다. 손목은 8개의 뼈가 겹쳐서 초기에 금만 간 경우에는 잘 보이지 않아 골절이 아닌 염좌로 오인하는 경우가 많습니다. 두 번째로 주상골은 특이한 혈액 공급을 가지고 있습니다. 주상골의 대부분의 혈액 공급을 원위부에서 받기 때문에 즉 혈관이 주상골의 손가락 쪽에서 팔꿈치 쪽으로 들어오므로 중간에 골절이 있으면 혈관이 파손되어 근위부에 부러진 조각에는 혈액이 가지 않아 녹아버리거나 골절이 잘 붙지 않게 됩니다.또한 주상골과 마찬가지로 특이한 혈액 공급을 받는 부위가 대퇴골두입니다. 대퇴경부골절 혹은 탈구로 인하여 뼈로 가는 영양 동맥이 손상되어 골절 부위가 붙지 않거나 뼈가 썩는 현상을 불유합 혹은 무혈성 괴사라고 하는데 대퇴경부의 불유합 및 무혈성 괴사의 발생은 10~20% 정도로 높게 보고되고 있습니다.
[뼈가 잘 붙는 조건]
◆ 김한주 : 뼈가 잘 안 붙는 이유를 알기 전에 뼈가 붙는 원리에 대하여 알아보겠습니다. 골절 치료에 있어서 의사의 역할은 수술과 비수술, 두 가지 치료 방법을 통하여 뼈를 잘 붙게 하는 환경을 만들어 주는 것입니다. 즉 골절이 자연적으로 치유될 수 있는 환경을 만들어 주는 것입니다. 뼈가 붙는 데 필수 조건 두 가지가 있습니다. 첫 번째로 뼈로 가는 혈액 공급을 보존하는 것과 두 번째로 안전성, 즉 적절한 고정을 하는 데 있습니다. 뼈의 단면을 보시게 되면 뼈로 가는 정상적인 혈액 공급을 확인할 수 있습니다. 뼈의 겉면은 딱딱하고 속은 비어 있는데요. 부러지지 않는 정상 뼈에서는 뼈의 안쪽에 있는 골 내막의 영양 동맥에서 대부분의 혈액을 공급하고 뼈를 싸고 있는 골막에서 3분의 1 정도의 혈액을 공급합니다. 하지만 부러진 뼈의 혈액 공급은 정상의 반대 방향으로 바뀌게 됩니다. 골절이 되게 되면 주변 근육이나 골막의 혈액 공급이 증가하고 뼈 밖에서 안으로 많은 피가 들어오게 됩니다. 정상시의 10배 이상의 혈액이 밖에서 안으로 들어오게 되며 골절 주위의 혈액들이 응고 작용을 거쳐 혈종이라고 하는 굳은 피가 되고 일련의 과정을 거쳐 연성 가골, 경성 가골로 변하여 점점 리모델링되어 뼈로 바뀌게 됩니다. 그래서 골절이 되면 골막에 혈액 공급이 뼈를 붙게 하는 데 중요한 역할을 하고 따라서 수술로 인한 골막의 훼손을 최소화해야 합니다. 뼈가 골막을 찢고 피부를 뚫고 밖으로 튀어나오는 개방성 골절 같은 경우는 골막이 손상되는 가능성이 높아 자연 치유력이 떨어지게 되고, 또한 골절 부위를 수술 중 심하게 노출한다든지 골막을 광범위하게 벗기며 훼손시킨다든지 골절 부위를 와이어, 철사 같은 고정물로 강하게 감싸서 고정하는 경우에도 골막 혈액 공급을 훼손시키는 안 좋은 예입니다.
[골막 혈액 공급 보존법]
◆ 김한주 : 골막 혈액 공급은 수술 중 어떻게 보존할까요? 최소 침습 방법을 통한 수술적 치료 방법으로 골막의 혈액 손상을 최소화해야 합니다. 다음은 경골 하단부의 골절 X-ray로서 골절 부위를 길게 모두 절개하게 되면 골막을 손상시켜 자연 치유력을 방해하게 되고 상처 부위에 염증 혹은 감염이 생길 가능성이 높아집니다. 하지만 같은 부위의 경골 하단부 골절로써 골절 부위의 절개 없이 즉 골절 부위의 골막에 손상 없이 골절 부위의 위와 아래에 최소 절개를 한 후에 금속판을 밀어 넣고 나사못을 고정하는 방식으로 수술을 하며 골절 부위를 눈으로 직접 보지는 않지만 수술실에서 C-arm이라고 하는 이동식 X-ray를 보며 맞추게 되면 골막의 혈액 손상을 최소화하며 뼈의 자연 치유 능력을 높여 뼈를 더 잘 붙게끔 도와줄 수 있습니다.
[불유합의 원인]
◆ 김한주 : 뼈가 안 붙는 불유합의 원인은 어떤 게 있을까요? 크게 손상 인자, 치료 인자, 환자 인자로 나눌 수 있습니다. 손상 인자는 얼마큼 심하게 다쳤는지 안 좋은 부위가 다쳤는지를 의미합니다. 단순 골절보다는 복합 골절 혹은 분쇄 골절, 폐쇄성 골절보다는 골막 손상이 동반되고 뼈가 살을 뚫고 튀어나오게 되는 개방성 골절같이 심하게 다친 경우가 불유합의 확률이 높아지게 되며, 고관절, 대퇴경부, 손목에 주상골, 발의 다섯 번째 중족골 등 해부학적으로 혈류의 공급이 좋지 않은 경우와같이 골절이 되었을 때 잘 붙지 않는 뼈가 다쳤는지가 손상 인자가 되겠습니다. 치료 인자에는 세 가지 정렬, 치유력, 안정성을 고려해야 합니다. 일단 뼈가 꺾여 있거나 돌아가 있지 않고 원래의 뼈 모양처럼 정렬이 잘 유지되어야 하고, 뼈와 뼈 사이의 압박 및 견고하게 고정이 되는 안정성이 필요합니다. 또한 골절된 주위의 근육과 골막을 박리하게 되면 치유력이 손상되는데 그 연부 조직 손상을 최소화하는 것이 골절 치유의 잠재력을 최대화하고 불류암 및 감염과 같은 합병증을 최소화할 수 있습니다. 다음은 환자 인자로서 나이가 많고 골다공증이 있는 경우에는 뼈가 붙는 속도가 느리고 불유합이 될 확률이 높아질 수 있습니다. 하지만 골절의 치유 과정에 가장 현저하게 영향을 미치는 환자 요인은 당뇨와 흡연입니다. 당뇨는 수술 후 감염의 가능성을 높일 뿐만 아니라 연부 조직의 치유에 있어 여러 가지 합병증을 유발하기도 합니다. 흡연은 골절의 치유를 해롭게 할 뿐 아니라 불유합 치료의 실패율도 높게 합니다. 니코틴의 혈관 수축 작용은 골절 치유의 초기 단계에서 조직의 분화와 정상적인 혈관 형성을 방해하며 니코틴 자체가 조골세포의 기능을 방해한다고 알려져 있습니다. 위에 세 가지 요인 외에도 감염에 의한 염증 반응이 있습니다. 감염에 의한 염증 반응은 골용해 즉 뼈가 녹아 내리게 하여 뼈가 붙지 않게 할 뿐 아니라 감염에 의하여 피부나 지방층 등이 녹아내리며 연부 조직이 괴사되는 상황이 가속화될 수 있어 감염은 불유합을 초래할 뿐 아니라 불유합의 치료를 상당히 복잡하게 만들고 여러 번의 수술적 치료를 필요하게 하며 최악의 상황으로 사지를 절단하게 하는 상황까지 몰고 가기도 합니다.
[불유합의 치료]
◆ 김한주 : 불유합의 치료는 어떻게 할까요? 일단 불유합의 원인을 파악하고 원인을 해결해야 합니다. 하지만 단 하나의 원인은 없습니다. 손상 인자, 환자인자, 치료 인자 모두 복합적으로 작용하게 되며 복합적인 원인을 찾아 교정 및 치료를 해야 합니다. 불유합의 증상은 부러진 부위가 시간의 경과에도 지속적인 통증이 있는 경우 의심을 해볼 수 있으며 뼈가 부러진 후 그 부위가 잘 붙지 않아 마치 관절처럼 움직이는 가관절증이 발생할 수도 있습니다. 또한 감염으로 인한 불유합으로 상처에 고름이 나오는 누공, 상처 주변으로 열감이나 발적, 부종, 통증이 발생하는 경우도 있습니다. 불유합의 종류는 크게 감염성 불유합과 비감염성 불유합으로 나눌 수 있고, 비감염성 불유합은 골절 치유 능력으로 구분하여 위축성 불유합과 비후성 불유합으로 나눌 수 있습니다. 위축성 불유합은 골절부로의 혈류가 불량하며 방사선 사진상 골의 반응이 보이지 않는 경우를 의미합니다.비후형 불유합은 충분한 혈류와 적절한 치유 반응이 확인되나 유합을 위한 안정성이 부족한 상태를 의미합니다. 대부분의 불유합의 표준 치료는 수술적 치료입니다. 수술적 치료는 전반적으로 매우 성공적이며 유합률은 74~95% 정도로 보고되고 있습니다. 비후성 불유합은 뼈의 치유력은 충분하나 안정성이 떨어져 발생하는 불유합으로 안정성을 충분하게 주기 위한 고정술이 시행되어야 합니다. 고정을 하지 않은 경우에는 새로이 금속 고정술을 시행하여야 하고 고정력이 충분하지 못한 경우에는 추가적인 금속 고정술을 시행하여야 합니다. 하지만 위축성 불유합은 치유력이 떨어진 불유합이기 때문에 뼈의 치유력이 좋은 골 이식술이 반드시 필요하며 골반 혹은 무릎에서 자가골을 채취하거나 최근에는 제품화된 골 형성 유도 단백질 rhBMP2를 이식하기도 합니다.
[골절 수술의 실패 징후]
◆ 김한주 : 골절학 교과서에 있는 내용입니다. ‘골절이 유합되는 것 성공, 그리고 골절이 실패되는 것 실패 사이에 레이스를 한다’라고 표현을 하는데요. 뼈가 먼저 붙을지 혹은 금속이 먼저 지치게 될지에 대한 표현을 나타내는 의미입니다. X-ray로서 분류와 내고정물 실패의 징후를 알아볼 수가 있습니다. 골절이 실패하게 되는 여러 가지 징후들이 나타나게 되는데요. 골절 간격이 벌어지고 골절 부위가 경화가 되고 나사못이 부러지고 나사못이 밀려 나오게 되고 금속판이 부러지고 금속판이 뼈에서 뜨고 골절 부위에 각 변화가 생기는 등 여러 실패 징후들을 X-ray에서 확인할 수가 있습니다. 쇄골 간부의 분쇄 골절 수술 후 1개월, 3개월, 1년 그리고 1년 6개월째 X-ray를 순차적으로 나타내 보았습니다. 1개월, 3개월, 1년 시간이 지나면서 뼈가 붙는 것이 아니라 골절 간격이 점점 더 벌어지는 것을 확인할 수 있는데요. 이렇게 벌어진 상태로 지속해서 힘을 받다 보면 1년 6개월째처럼 금속판이 부러지는 경우가 발생할 수도 있습니다. 다음은 상완골 X-ray입니다. 상완골의 간부가 부러진 후 금속판으로 고정을 하였는데 수술 후 1개월째 금속판이 뼈에서 살짝 뜬 것을 볼 수가 있고, 2개월째에는 수술 후 완전히 뼈에서 금속판이 뜨게 되며 뼈가 휘어 있는 것을 확인할 수 있습니다. 이런 경우 골절 부위 아래쪽으로는 금속판이 단단하게 고정이 되어 있지만 골절 부위 위쪽으로는 금속판과 나사못이 뼈를 붙들고 있지 않는 불안정한 상태라고 할 수 있습니다. 또한 나사못과 금속정이 흔들리는 경우도 발생하는데요. 수술 직후 3개월 후 9개월 후 X-ray를 보게 되면 뼈가 점점 휘어가는 것을 볼 수가 있고, 9개월 후 X-ray를 확대하여 보면 골절 부위 아래쪽으로 나사못이 흔들리게 되어 골 흡수가 일어나는 사진을 볼 수가 있습니다. 뼈 주변으로 검은 음영들이 확인이 되는데요. 이 검은 음영들은 나사못이 흔들려서 뼈를 흡수하게 된 경우에 발생하게 됩니다. 뼈가 붙지 않는 상태가 지속이 되면 나사못뿐만이 아니라 금속정도 좌우로 흔들릴 수가 있고, 그렇게 되면 두껍게 보이는 피질골이 안에서 밀면서 얇아져서 심한 경우에는 부러질 가능성도 있게 됩니다. 또한 같은 상완골 뼈를 금속판을 이용하여 수술한 경우에 수술 직후에는 뼈가 잘 맞아져 있는 것처럼 보이지만 4개월 뒤에는 골절 부위가 어긋난 것처럼 보입니다. 골절 부위 위쪽을 확대하여 보면 수술 직후에 금속판에 나사못이 연결이 되어 있는데 4개월 후에는 금속판에 붙어 있던 나사못들이 부러져 있는 것을 확인할 수가 있습니다. 앞서 보여드렸던 이러한 사례들은 뼈가 붙을까 혹은 금속이 먼저 지칠까의 경주에서 금속이 먼저 지치게 되는 즉 뼈가 붙기 전에 금속이 먼저 망가져 버리는 여러 신호들을 보여주었습니다. 수술 후에 이런 신호가 X-ray에서 보인다면 불유합의 진단 기준인 9개월까지 기다리지 않고 조기에 해결을 한다면 더 크고 복잡하게 재수술을 해야 하는 상황을 막을 수 있습니다. 다음은 상완골 위팔뼈의 골절 불유합 사례입니다. 30대 환자로 오토바이 사고 수술 후 3개월에 본원에 내원하였습니다. 수술 후 3개월째 X-ray를 보면 금속판과 나사못 6개 그리고 와이어 철사 3개로 고정이 된 것을 확인할 수 있고, 측면 X-ray를 보면은 뼈가 약간 휘어져 있는 것을 확인할 수 있습니다. 뼈가 휘어져 있기 때문에 정렬이 좋지 않다라고 판단할 수가 있고, 또한 금속판에서 나사못이 밀려 나와 있기 때문에 안정성이 떨어진다고 판단할 수가 있습니다. 또한 철사 와이어 3개가 감겨 있는데 이는 수술 중에 골막을 벗기며 수술하였다는 의미이기 때문에 치유력도 떨어진다고 판단할 수 있습니다.환자분께서는 오토바이 사고 수술 후 3개월의 재수술을 시행하였습니다. 기존에 있던 금속들을 모두 제거하고 뼈가 붙지 않는 불유합 부위를 확인하고 섬유 조직을 제거하였습니다. 더욱더 단단하게 고정하기 위해서 더 길고 큰 금속판으로 고정하였고, 치유력을 올려주기 위해서 불유합 부위에는 골 이식을 시행을 하였습니다. 재수술 직후 수술 전에 비하여 더 길고 단단하게 고정을 한 X-ray를 확인할 수가 있고, 수술 직후에는 불유합 부위에 뼈가 붙지 않은 것처럼 보이지만 수술 후 3개월째 불유합 부위에 뼈가 완전히 붙으면서 어깨나 팔꿈치에 좋은 관절 운동을 하는 것을 확인할 수가 있었습니다. 불유합의 진단은 진찰, 해당 부위에 압통이 있는지 확인을 해야 되고, X-ray로서 골절 부위에 골 용해가 있는지 금속들은 잘 고정이 되어 있는지 확인을 해야 합니다. 또한 CT를 통하여 골절 부위의 단면에 뼈가 경화가 되어 있는지 확인을 해야 합니다. 혈액 검사는 감염의 수치를 알 수 있는 ESR, CRP라는 검사 수치가 중요합니다. 진단을 위하여 X-ray를 찍을 때 부위만 보는 게 아니라 다리 전체를 봐야 합니다. 즉 정렬이 정말 중요합니다. 다음은 정렬의 중요성을 보여주는 불유합의 예시입니다. 30대 남성 환자로 골절 수술 후 9개월째 내원하였습니다. 환자분께서는 9개월간 수술 후 땅을 한 번도 딛지 못했다고 말씀을 하셨는데 정강이뼈 견골 X-ray를 보게 되면 금속판이 부러져 있는 것을 확인할 수 있습니다. 앞서 말씀드린 것처럼 금속 실패의 징후 불유합의 징후라고 할 수 있습니다. 하지만 이런 경우 다리 전체의 X-ray를 확인하여 정렬을 확인해야 합니다. 대퇴골두의 중앙과 발목에 중앙을 연결한 선을 그었을 때 정상적인 하지의 정렬은 무릎의 중앙을 지나야 합니다. 하지만 환자분의 경우에는 무릎 상당히 안쪽으로 지나는 것을 확인할 수 있습니다. 또한 발목의 높이를 확인하였을 때 높이 차이가 상당히 많이 나는 것을 볼 수 있습니다. 즉 환자분의 다리가 많이 휘어져 있고 짧아져 있다는 것을 알 수 있는 X-ray입니다. 또한 CT를 보게 되면 골절 부위가 전혀 붙지 않고 경화가 되어 있는 것을 확인할 수 있어서 치유력도 떨어진다고 평가할 수 있습니다. 환자분은 9개월 차에 재수술을 시행하였고 휘어져 있는 다리를 정확하게 펴주어 정렬을 맞추고 안쪽과 바깥쪽에 2개의 금속판을 대어 고정력, 안정성을 확보하였으며, 불유합 부위의 치유력을 올려주기 위하여 반대쪽 무릎에서 뼈를 떼어 인공뼈와 섞어 이식해 주었습니다. 수술 전과 후의 다리 전체 사진을 보면 다리가 쭉 펴져 있고 발목의 높이도 맞춰진 것을 확인할 수 있습니다. 이렇게 골절 부위만 확인하는 것이 아니라 하지 전체적인 정렬을 잘 확인하는 것이 불유합 치료의 중요한 핵심입니다.
[메디컬AI Q&A]
◆ 김한주 : 시청자들께서 불유합에 대한 궁금한 점들을 저에게 보내주셨는데요. 함께 확인해 볼까요?
◇ Y-ON (AI 앵커) : 뼈가 잘 붙지 않을 때 체외 충격파 치료가 효과가 있을까요?
◆ 김한주 : 체외 충격파 치료는 근골격계 질환 중 상완골의 내외상과염, 족저근막염, 견관절의 석회화 건염 등 주로 건 및 그 주위 조직의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 통증의 감소와 기능을 개선하기 위한 치료법입니다. 국제 충격파 치료학회에서 발표한 2016년 자료에 따르면 체외충격파 치료는 승인된 표준적 적응증으로 지연 유합과 불유합이 속해 있으며 국내에서는 비급여 치료로 임상적으로 권고하고 있습니다. 29개의 연구를 통하여 불유합과 지연 유합의 안정성을 연구하였고, 체외 충격파 치료는 경미한 부종 및 점상 출혈 같은 국소 부작용을 제외한 특별한 부작용은 보고되고 있지 않아 안정성이 입증되었으며 효과성은 ‘수술을 시행한 유합률과 통계적으로 유의미한 차이가 없다’라는 연구들이 있어 효과성도 어느 정도 입증이 되어 불유합에서 안전하고 효과적인 치료로 입증이 되었지만 표준 치료인 수술적 치료가 먼저 우선되어야 할 것이고 수술적 치료가 어려운 상황에서 보조적으로 시행해 볼 수 있습니다.
◇ Y-GO (AI 앵커) : 뼈가 안 붙어 걱정인데 부갑상선 호르몬 치료를 해보자고 합니다. 효과가 있을까요?
◆ 김한주 : 저도 많은 환자분들 중 고령의 골다공증 환자 및 불유합 환자에서 부갑상선 호르몬 치료를 시행하고 있습니다. 테리파라타이드라고 하는 부갑상선 호르몬 유사체로 조골세포에 작용하여 골 형성을 촉진하는 약물로 원칙적으로는 골다공증의 치료제로 시작되었으나 여러 연구에서 골다공증뿐만 아니라 불유합 환자에서도 가골 형성을 촉진하고 유합 시기를 촉진하는 등 효과가 있다고 보고가 되고 있습니다. 부작용으로 오심과 어지러움 증세가 발생할 수 있고 또한 최소 3~6개월 정도 매일 배의 지방층에 자가 주사를 해야 한다는 단점이 있습니다.
◇ Y-ON (AI 앵커) : 팔 골절로 금속판 고정술을 했는데 차도가 없어 뼈 이식 수술까지 했습니다. 그래도 불유합 상태인데 어떻게 해야 할까요?
◆ 김한주 : 비슷한 사례가 있어 사례를 통하여 보여드리겠습니다. 30대 남성으로 팔의 요골과 척골 골절로 2년간 두 번의 수술을 받고도 뼈가 붙지 않고 금속판이 부러져 내원한 케이스입니다. X-ray를 보시면 요골은 단순 골절이나 척골의 경우는 분쇄를 동반한 분쇄 골절이 되었으며 수술은 금속정 삽입을 통하여 시행하였습니다. 수술 직후 4개월, 12개월 X-ray 변화를 차례대로 보시게 되면 시간에 따라 요골은 골절 부위 주변으로 뼈가 형성되는 것을 확인할 수 있는데 척골은 시간이 지나도 뼈가 연결되지 않는 것을 확인할 수 있습니다. 척골 간부의 불유합으로 환자 분은 처음 다친 후 1년째 재수술을 시행하였는데 이번에는 골절 부위를 절개하여 금속판을 고정하였습니다. 측면 X-ray를 보면 뼈가 붙지 않아 인공뼈로 생각되는 물질도 들어가 있는 음영이 확인되고 있습니다. 1년 만에 시행한 재수술 뼈 이식까지 시행하였지만 3개월, 6개월, 9개월 X-ray를 순차적으로 보게 되면 이미 3개월째 금속판이 부러진 것을 확인할 수 있고, 뼈가 나와서 붙지 않고 오히려 골절 부위가 점점 더 벌어지고 넓어지는 것을 확인할 수 있습니다. 인공 뼈 이식을 하였지만 금속이 충분히 튼튼하게 고정돼 있지 않은 안정성이 부족한 경우로 판단하였고, 3차 수술을 시행하게 되었으며 부러진 금속판을 모두 제거하고 골절 부위를 더욱 길고 두꺼운 금속판으로 바꿔줘서 안정성을 높여주었고, 뼈가 붙지 않은 부위는 골형성 단백질이라고 불리는 인공뼈로 채워주었습니다. 3차 수술 직후 X-ray이며 수술 후 4개월째 완전하게 뼈가 붙게 되었습니다. 환자분께서는 2년 동안 두 번의 수술로 굉장히 힘든 시기를 보낸 후 내원하셨고, 마지막 3차 수술로 원하던 골유합을 얻을 수 있었습니다. 골 이식술은 항상 적정한 고정력이 동반되는 경우에 불유합이 치료됨을 보여주는 사례였습니다.
◇ Y-GO (AI 앵커) : 갈비뼈 골절로 뼈가 안 붙을 수도 있다고 합니다. 딱히 치료법에 대한 말씀을 안 해 주시는데 골절된 상태로 생활을 해야 하나요?
◆ 김한주 : 우측 12개, 좌측 12개 총 24개의 갈비뼈가 있습니다. 갈비뼈는 폐를 감싸고 보호하는 역할을 하는 뼈로서 갈비뼈가 부러지게 되면서 폐를 찌르게 되며 폐가 쪼그라들면서 발생하는 기운 혹은 폐 안에 피가 고이는 혈흉을 제외하면 늑골 골절은 진통 조절을 하는 것이 치료이고 대부분 2주 이내에 통증이 사라지고 나이에 따라 4~8주 사이에 뼈가 붙게 됩니다. 하지만 뼈가 붙지 않아도 그 부위가 섬유화된 조직으로 차게 되는 섬유성 불유합으로 갈 수도 있으나 그렇게 되더라도 통증이 없고 일상생활에 문제가 없어 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다.
[이것만은 기억하자]
◆ 김한주 : 불유합 치료를 받는 환자들의 이야기를 들어보면 첫째는 그동안 계속됐던 통증이 없어져서 너무 좋고 둘째는 사지 기능이 회복돼 정상적인 생활을 해서 좋다고 합니다. 지금 이 순간에도 불유합인 상태에서 참을 만한 통증이라고 생각해 치료를 미루는 환자들이 있을 겁니다. 하지만 치료가 지연될 경우 상태가 악화되어 더 복잡한 수술이 필요하게 되는 경우도 있으니 하루라도 빨리 전문 병원을 내원하시길 당부드립니다. 오늘 저의 이야기가 여러분들의 건강하고 행복한 삶을 살아가는 데 도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다.
YTN 이시우PD (lsw5407@ytn.co.kr)
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◆ 김한주 : 안녕하세요. 정형외과 전문의 김한주입니다. 오늘 제가 준비한 이야기는 뼈가 골절된 뒤 치료를 했는데도 잘 붙지 않는 증상, 불유합이 발생하는 원인과 치료법입니다.
◇ 박상훈 성우 : 골절 후 뼈가 붙지 않는 증상 불유합. 많은 사람들은 골절이 되면 깁스를 하거나 수술을 통해 자연적으로 뼈가 붙는다고 알고 있지만 일부 환자에게서는 골절 합병증인 불유합 증상이 발생한다. 불유합이 발생하는 이유는 부러진 뼈에 혈액을 공급하는 혈관이 손상되거나 뼈를 고정해 놓은 금속판과 금속정이 헐거워지기 때문인데, 불유합의 치료 포인트는 뼈가 잘 붙을 수 있는 환경을 만들어주는 것이라고 한다. 일반 골절보다 증상도 심하고 수술 난이도도 높은 불유합의 치료법에 대해 자세히 알아보자.
[불유합의 이해]
◆ 김한주 : 골절은 뼈의 연속성이 끊어진 상태. 쉽게 말해 뼈가 부러진 것을 의미합니다.그리고 유합은 골절 후에 뼈가 붙은 상태를 의미합니다. 골절이 되면 많은 사람들이 깁스를 하고 혹은 수술을 하고 어느 정도 시간이 지나면 자연적으로 뼈가 예쁘게 붙는다고 알고 있지만 뼈가 느리게 붙는 지연 유합, 붙지 않는 불유합, 어긋나서 붙게 되는 부정 유합 등 여러 골절 합병증들이 발생 가능합니다. 골절 후 발생하는 불유합은 다양한 원인과 상당한 유병률이 보이고 있으며 환자에게 육체적, 정신적으로 많은 고통을 주고 부가적인 비용 문제를 야기할 수 있습니다.
[불유합 발생 부위]
◆ 김한주 : FDA 미국 식품의약국에서는 뼈가 부러진 후 9개월 이상 뼈가 붙지 않은 골절에서 방사선 검사상 연속된 3개월 이상 뼈가 붙어가는 징조가 보이지 않는 경우를 불유합으로 정의하고 있습니다. 문헌에 따르면 모든 골절의 3~5% 정도가 불유합으로 발전하며, 골절 부위에 따라 손등에 위치해 손목과 손을 이어주는 주상골에서는 전체 16%, 정강이뼈인 경골은 전체 14%, 허벅지 뼈인 대퇴골은 14% 정도로 높은 불유합 비율이 보고되고 있습니다. 우리 몸에서 뼈가 잘 붙지 않는 부위의 대표적인 세 가지를 설명드리겠습니다. 고관절 대퇴경부, 손목에 주상골, 발의 중족골로, 특히 발 중에서도 다섯 번째 중족골 골절은 스트레스 골절이라고 하는데요. 금속 막대를 반복해서 구부리면 부러지는 것처럼 반복적으로 가해지는 충격으로인해 뼈의 일부분이 스트레스가 쌓여서 생기는 골절을 의미합니다. 운동 선수 혹은 훈련소에서 심한 훈련을 받는 군인에서 발생한다고 하여 행군골절이라고도 합니다. 다음 X-ray는 고등학교 축구 선수의 다섯 번째 중족골 스트레스 골절 사진입니다. 골절의 특징은 골절 부위가 두꺼워지며 양쪽 중 바깥쪽 한쪽 피질골만 가로 방향으로 금이 간다는 것입니다. 보통 첫 발생 시에는 4~6주간 깁스 치료를 하며 수술적 치료 없이 세 달 후에 경과한 X-ray에서 뼈가 완전히 붙은 것을 확인할 수 있었습니다. 다음은 넘어지며 손목을 짚었을 때 통증이 발생하였고 다친 후 한 달이 경과한 50대 남성의 손목 X-ray사진입니다. 주상골의 불유합이 되기 쉬운 원인은 두 가지가 있는데 첫 번째로 초기 진단을 놓치기 때문입니다. 손목은 8개의 뼈가 겹쳐서 초기에 금만 간 경우에는 잘 보이지 않아 골절이 아닌 염좌로 오인하는 경우가 많습니다. 두 번째로 주상골은 특이한 혈액 공급을 가지고 있습니다. 주상골의 대부분의 혈액 공급을 원위부에서 받기 때문에 즉 혈관이 주상골의 손가락 쪽에서 팔꿈치 쪽으로 들어오므로 중간에 골절이 있으면 혈관이 파손되어 근위부에 부러진 조각에는 혈액이 가지 않아 녹아버리거나 골절이 잘 붙지 않게 됩니다.또한 주상골과 마찬가지로 특이한 혈액 공급을 받는 부위가 대퇴골두입니다. 대퇴경부골절 혹은 탈구로 인하여 뼈로 가는 영양 동맥이 손상되어 골절 부위가 붙지 않거나 뼈가 썩는 현상을 불유합 혹은 무혈성 괴사라고 하는데 대퇴경부의 불유합 및 무혈성 괴사의 발생은 10~20% 정도로 높게 보고되고 있습니다.
[뼈가 잘 붙는 조건]
◆ 김한주 : 뼈가 잘 안 붙는 이유를 알기 전에 뼈가 붙는 원리에 대하여 알아보겠습니다. 골절 치료에 있어서 의사의 역할은 수술과 비수술, 두 가지 치료 방법을 통하여 뼈를 잘 붙게 하는 환경을 만들어 주는 것입니다. 즉 골절이 자연적으로 치유될 수 있는 환경을 만들어 주는 것입니다. 뼈가 붙는 데 필수 조건 두 가지가 있습니다. 첫 번째로 뼈로 가는 혈액 공급을 보존하는 것과 두 번째로 안전성, 즉 적절한 고정을 하는 데 있습니다. 뼈의 단면을 보시게 되면 뼈로 가는 정상적인 혈액 공급을 확인할 수 있습니다. 뼈의 겉면은 딱딱하고 속은 비어 있는데요. 부러지지 않는 정상 뼈에서는 뼈의 안쪽에 있는 골 내막의 영양 동맥에서 대부분의 혈액을 공급하고 뼈를 싸고 있는 골막에서 3분의 1 정도의 혈액을 공급합니다. 하지만 부러진 뼈의 혈액 공급은 정상의 반대 방향으로 바뀌게 됩니다. 골절이 되게 되면 주변 근육이나 골막의 혈액 공급이 증가하고 뼈 밖에서 안으로 많은 피가 들어오게 됩니다. 정상시의 10배 이상의 혈액이 밖에서 안으로 들어오게 되며 골절 주위의 혈액들이 응고 작용을 거쳐 혈종이라고 하는 굳은 피가 되고 일련의 과정을 거쳐 연성 가골, 경성 가골로 변하여 점점 리모델링되어 뼈로 바뀌게 됩니다. 그래서 골절이 되면 골막에 혈액 공급이 뼈를 붙게 하는 데 중요한 역할을 하고 따라서 수술로 인한 골막의 훼손을 최소화해야 합니다. 뼈가 골막을 찢고 피부를 뚫고 밖으로 튀어나오는 개방성 골절 같은 경우는 골막이 손상되는 가능성이 높아 자연 치유력이 떨어지게 되고, 또한 골절 부위를 수술 중 심하게 노출한다든지 골막을 광범위하게 벗기며 훼손시킨다든지 골절 부위를 와이어, 철사 같은 고정물로 강하게 감싸서 고정하는 경우에도 골막 혈액 공급을 훼손시키는 안 좋은 예입니다.
[골막 혈액 공급 보존법]
◆ 김한주 : 골막 혈액 공급은 수술 중 어떻게 보존할까요? 최소 침습 방법을 통한 수술적 치료 방법으로 골막의 혈액 손상을 최소화해야 합니다. 다음은 경골 하단부의 골절 X-ray로서 골절 부위를 길게 모두 절개하게 되면 골막을 손상시켜 자연 치유력을 방해하게 되고 상처 부위에 염증 혹은 감염이 생길 가능성이 높아집니다. 하지만 같은 부위의 경골 하단부 골절로써 골절 부위의 절개 없이 즉 골절 부위의 골막에 손상 없이 골절 부위의 위와 아래에 최소 절개를 한 후에 금속판을 밀어 넣고 나사못을 고정하는 방식으로 수술을 하며 골절 부위를 눈으로 직접 보지는 않지만 수술실에서 C-arm이라고 하는 이동식 X-ray를 보며 맞추게 되면 골막의 혈액 손상을 최소화하며 뼈의 자연 치유 능력을 높여 뼈를 더 잘 붙게끔 도와줄 수 있습니다.
[불유합의 원인]
◆ 김한주 : 뼈가 안 붙는 불유합의 원인은 어떤 게 있을까요? 크게 손상 인자, 치료 인자, 환자 인자로 나눌 수 있습니다. 손상 인자는 얼마큼 심하게 다쳤는지 안 좋은 부위가 다쳤는지를 의미합니다. 단순 골절보다는 복합 골절 혹은 분쇄 골절, 폐쇄성 골절보다는 골막 손상이 동반되고 뼈가 살을 뚫고 튀어나오게 되는 개방성 골절같이 심하게 다친 경우가 불유합의 확률이 높아지게 되며, 고관절, 대퇴경부, 손목에 주상골, 발의 다섯 번째 중족골 등 해부학적으로 혈류의 공급이 좋지 않은 경우와같이 골절이 되었을 때 잘 붙지 않는 뼈가 다쳤는지가 손상 인자가 되겠습니다. 치료 인자에는 세 가지 정렬, 치유력, 안정성을 고려해야 합니다. 일단 뼈가 꺾여 있거나 돌아가 있지 않고 원래의 뼈 모양처럼 정렬이 잘 유지되어야 하고, 뼈와 뼈 사이의 압박 및 견고하게 고정이 되는 안정성이 필요합니다. 또한 골절된 주위의 근육과 골막을 박리하게 되면 치유력이 손상되는데 그 연부 조직 손상을 최소화하는 것이 골절 치유의 잠재력을 최대화하고 불류암 및 감염과 같은 합병증을 최소화할 수 있습니다. 다음은 환자 인자로서 나이가 많고 골다공증이 있는 경우에는 뼈가 붙는 속도가 느리고 불유합이 될 확률이 높아질 수 있습니다. 하지만 골절의 치유 과정에 가장 현저하게 영향을 미치는 환자 요인은 당뇨와 흡연입니다. 당뇨는 수술 후 감염의 가능성을 높일 뿐만 아니라 연부 조직의 치유에 있어 여러 가지 합병증을 유발하기도 합니다. 흡연은 골절의 치유를 해롭게 할 뿐 아니라 불유합 치료의 실패율도 높게 합니다. 니코틴의 혈관 수축 작용은 골절 치유의 초기 단계에서 조직의 분화와 정상적인 혈관 형성을 방해하며 니코틴 자체가 조골세포의 기능을 방해한다고 알려져 있습니다. 위에 세 가지 요인 외에도 감염에 의한 염증 반응이 있습니다. 감염에 의한 염증 반응은 골용해 즉 뼈가 녹아 내리게 하여 뼈가 붙지 않게 할 뿐 아니라 감염에 의하여 피부나 지방층 등이 녹아내리며 연부 조직이 괴사되는 상황이 가속화될 수 있어 감염은 불유합을 초래할 뿐 아니라 불유합의 치료를 상당히 복잡하게 만들고 여러 번의 수술적 치료를 필요하게 하며 최악의 상황으로 사지를 절단하게 하는 상황까지 몰고 가기도 합니다.
[불유합의 치료]
◆ 김한주 : 불유합의 치료는 어떻게 할까요? 일단 불유합의 원인을 파악하고 원인을 해결해야 합니다. 하지만 단 하나의 원인은 없습니다. 손상 인자, 환자인자, 치료 인자 모두 복합적으로 작용하게 되며 복합적인 원인을 찾아 교정 및 치료를 해야 합니다. 불유합의 증상은 부러진 부위가 시간의 경과에도 지속적인 통증이 있는 경우 의심을 해볼 수 있으며 뼈가 부러진 후 그 부위가 잘 붙지 않아 마치 관절처럼 움직이는 가관절증이 발생할 수도 있습니다. 또한 감염으로 인한 불유합으로 상처에 고름이 나오는 누공, 상처 주변으로 열감이나 발적, 부종, 통증이 발생하는 경우도 있습니다. 불유합의 종류는 크게 감염성 불유합과 비감염성 불유합으로 나눌 수 있고, 비감염성 불유합은 골절 치유 능력으로 구분하여 위축성 불유합과 비후성 불유합으로 나눌 수 있습니다. 위축성 불유합은 골절부로의 혈류가 불량하며 방사선 사진상 골의 반응이 보이지 않는 경우를 의미합니다.비후형 불유합은 충분한 혈류와 적절한 치유 반응이 확인되나 유합을 위한 안정성이 부족한 상태를 의미합니다. 대부분의 불유합의 표준 치료는 수술적 치료입니다. 수술적 치료는 전반적으로 매우 성공적이며 유합률은 74~95% 정도로 보고되고 있습니다. 비후성 불유합은 뼈의 치유력은 충분하나 안정성이 떨어져 발생하는 불유합으로 안정성을 충분하게 주기 위한 고정술이 시행되어야 합니다. 고정을 하지 않은 경우에는 새로이 금속 고정술을 시행하여야 하고 고정력이 충분하지 못한 경우에는 추가적인 금속 고정술을 시행하여야 합니다. 하지만 위축성 불유합은 치유력이 떨어진 불유합이기 때문에 뼈의 치유력이 좋은 골 이식술이 반드시 필요하며 골반 혹은 무릎에서 자가골을 채취하거나 최근에는 제품화된 골 형성 유도 단백질 rhBMP2를 이식하기도 합니다.
[골절 수술의 실패 징후]
◆ 김한주 : 골절학 교과서에 있는 내용입니다. ‘골절이 유합되는 것 성공, 그리고 골절이 실패되는 것 실패 사이에 레이스를 한다’라고 표현을 하는데요. 뼈가 먼저 붙을지 혹은 금속이 먼저 지치게 될지에 대한 표현을 나타내는 의미입니다. X-ray로서 분류와 내고정물 실패의 징후를 알아볼 수가 있습니다. 골절이 실패하게 되는 여러 가지 징후들이 나타나게 되는데요. 골절 간격이 벌어지고 골절 부위가 경화가 되고 나사못이 부러지고 나사못이 밀려 나오게 되고 금속판이 부러지고 금속판이 뼈에서 뜨고 골절 부위에 각 변화가 생기는 등 여러 실패 징후들을 X-ray에서 확인할 수가 있습니다. 쇄골 간부의 분쇄 골절 수술 후 1개월, 3개월, 1년 그리고 1년 6개월째 X-ray를 순차적으로 나타내 보았습니다. 1개월, 3개월, 1년 시간이 지나면서 뼈가 붙는 것이 아니라 골절 간격이 점점 더 벌어지는 것을 확인할 수 있는데요. 이렇게 벌어진 상태로 지속해서 힘을 받다 보면 1년 6개월째처럼 금속판이 부러지는 경우가 발생할 수도 있습니다. 다음은 상완골 X-ray입니다. 상완골의 간부가 부러진 후 금속판으로 고정을 하였는데 수술 후 1개월째 금속판이 뼈에서 살짝 뜬 것을 볼 수가 있고, 2개월째에는 수술 후 완전히 뼈에서 금속판이 뜨게 되며 뼈가 휘어 있는 것을 확인할 수 있습니다. 이런 경우 골절 부위 아래쪽으로는 금속판이 단단하게 고정이 되어 있지만 골절 부위 위쪽으로는 금속판과 나사못이 뼈를 붙들고 있지 않는 불안정한 상태라고 할 수 있습니다. 또한 나사못과 금속정이 흔들리는 경우도 발생하는데요. 수술 직후 3개월 후 9개월 후 X-ray를 보게 되면 뼈가 점점 휘어가는 것을 볼 수가 있고, 9개월 후 X-ray를 확대하여 보면 골절 부위 아래쪽으로 나사못이 흔들리게 되어 골 흡수가 일어나는 사진을 볼 수가 있습니다. 뼈 주변으로 검은 음영들이 확인이 되는데요. 이 검은 음영들은 나사못이 흔들려서 뼈를 흡수하게 된 경우에 발생하게 됩니다. 뼈가 붙지 않는 상태가 지속이 되면 나사못뿐만이 아니라 금속정도 좌우로 흔들릴 수가 있고, 그렇게 되면 두껍게 보이는 피질골이 안에서 밀면서 얇아져서 심한 경우에는 부러질 가능성도 있게 됩니다. 또한 같은 상완골 뼈를 금속판을 이용하여 수술한 경우에 수술 직후에는 뼈가 잘 맞아져 있는 것처럼 보이지만 4개월 뒤에는 골절 부위가 어긋난 것처럼 보입니다. 골절 부위 위쪽을 확대하여 보면 수술 직후에 금속판에 나사못이 연결이 되어 있는데 4개월 후에는 금속판에 붙어 있던 나사못들이 부러져 있는 것을 확인할 수가 있습니다. 앞서 보여드렸던 이러한 사례들은 뼈가 붙을까 혹은 금속이 먼저 지칠까의 경주에서 금속이 먼저 지치게 되는 즉 뼈가 붙기 전에 금속이 먼저 망가져 버리는 여러 신호들을 보여주었습니다. 수술 후에 이런 신호가 X-ray에서 보인다면 불유합의 진단 기준인 9개월까지 기다리지 않고 조기에 해결을 한다면 더 크고 복잡하게 재수술을 해야 하는 상황을 막을 수 있습니다. 다음은 상완골 위팔뼈의 골절 불유합 사례입니다. 30대 환자로 오토바이 사고 수술 후 3개월에 본원에 내원하였습니다. 수술 후 3개월째 X-ray를 보면 금속판과 나사못 6개 그리고 와이어 철사 3개로 고정이 된 것을 확인할 수 있고, 측면 X-ray를 보면은 뼈가 약간 휘어져 있는 것을 확인할 수 있습니다. 뼈가 휘어져 있기 때문에 정렬이 좋지 않다라고 판단할 수가 있고, 또한 금속판에서 나사못이 밀려 나와 있기 때문에 안정성이 떨어진다고 판단할 수가 있습니다. 또한 철사 와이어 3개가 감겨 있는데 이는 수술 중에 골막을 벗기며 수술하였다는 의미이기 때문에 치유력도 떨어진다고 판단할 수 있습니다.환자분께서는 오토바이 사고 수술 후 3개월의 재수술을 시행하였습니다. 기존에 있던 금속들을 모두 제거하고 뼈가 붙지 않는 불유합 부위를 확인하고 섬유 조직을 제거하였습니다. 더욱더 단단하게 고정하기 위해서 더 길고 큰 금속판으로 고정하였고, 치유력을 올려주기 위해서 불유합 부위에는 골 이식을 시행을 하였습니다. 재수술 직후 수술 전에 비하여 더 길고 단단하게 고정을 한 X-ray를 확인할 수가 있고, 수술 직후에는 불유합 부위에 뼈가 붙지 않은 것처럼 보이지만 수술 후 3개월째 불유합 부위에 뼈가 완전히 붙으면서 어깨나 팔꿈치에 좋은 관절 운동을 하는 것을 확인할 수가 있었습니다. 불유합의 진단은 진찰, 해당 부위에 압통이 있는지 확인을 해야 되고, X-ray로서 골절 부위에 골 용해가 있는지 금속들은 잘 고정이 되어 있는지 확인을 해야 합니다. 또한 CT를 통하여 골절 부위의 단면에 뼈가 경화가 되어 있는지 확인을 해야 합니다. 혈액 검사는 감염의 수치를 알 수 있는 ESR, CRP라는 검사 수치가 중요합니다. 진단을 위하여 X-ray를 찍을 때 부위만 보는 게 아니라 다리 전체를 봐야 합니다. 즉 정렬이 정말 중요합니다. 다음은 정렬의 중요성을 보여주는 불유합의 예시입니다. 30대 남성 환자로 골절 수술 후 9개월째 내원하였습니다. 환자분께서는 9개월간 수술 후 땅을 한 번도 딛지 못했다고 말씀을 하셨는데 정강이뼈 견골 X-ray를 보게 되면 금속판이 부러져 있는 것을 확인할 수 있습니다. 앞서 말씀드린 것처럼 금속 실패의 징후 불유합의 징후라고 할 수 있습니다. 하지만 이런 경우 다리 전체의 X-ray를 확인하여 정렬을 확인해야 합니다. 대퇴골두의 중앙과 발목에 중앙을 연결한 선을 그었을 때 정상적인 하지의 정렬은 무릎의 중앙을 지나야 합니다. 하지만 환자분의 경우에는 무릎 상당히 안쪽으로 지나는 것을 확인할 수 있습니다. 또한 발목의 높이를 확인하였을 때 높이 차이가 상당히 많이 나는 것을 볼 수 있습니다. 즉 환자분의 다리가 많이 휘어져 있고 짧아져 있다는 것을 알 수 있는 X-ray입니다. 또한 CT를 보게 되면 골절 부위가 전혀 붙지 않고 경화가 되어 있는 것을 확인할 수 있어서 치유력도 떨어진다고 평가할 수 있습니다. 환자분은 9개월 차에 재수술을 시행하였고 휘어져 있는 다리를 정확하게 펴주어 정렬을 맞추고 안쪽과 바깥쪽에 2개의 금속판을 대어 고정력, 안정성을 확보하였으며, 불유합 부위의 치유력을 올려주기 위하여 반대쪽 무릎에서 뼈를 떼어 인공뼈와 섞어 이식해 주었습니다. 수술 전과 후의 다리 전체 사진을 보면 다리가 쭉 펴져 있고 발목의 높이도 맞춰진 것을 확인할 수 있습니다. 이렇게 골절 부위만 확인하는 것이 아니라 하지 전체적인 정렬을 잘 확인하는 것이 불유합 치료의 중요한 핵심입니다.
[메디컬AI Q&A]
◆ 김한주 : 시청자들께서 불유합에 대한 궁금한 점들을 저에게 보내주셨는데요. 함께 확인해 볼까요?
◇ Y-ON (AI 앵커) : 뼈가 잘 붙지 않을 때 체외 충격파 치료가 효과가 있을까요?
◆ 김한주 : 체외 충격파 치료는 근골격계 질환 중 상완골의 내외상과염, 족저근막염, 견관절의 석회화 건염 등 주로 건 및 그 주위 조직의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 통증의 감소와 기능을 개선하기 위한 치료법입니다. 국제 충격파 치료학회에서 발표한 2016년 자료에 따르면 체외충격파 치료는 승인된 표준적 적응증으로 지연 유합과 불유합이 속해 있으며 국내에서는 비급여 치료로 임상적으로 권고하고 있습니다. 29개의 연구를 통하여 불유합과 지연 유합의 안정성을 연구하였고, 체외 충격파 치료는 경미한 부종 및 점상 출혈 같은 국소 부작용을 제외한 특별한 부작용은 보고되고 있지 않아 안정성이 입증되었으며 효과성은 ‘수술을 시행한 유합률과 통계적으로 유의미한 차이가 없다’라는 연구들이 있어 효과성도 어느 정도 입증이 되어 불유합에서 안전하고 효과적인 치료로 입증이 되었지만 표준 치료인 수술적 치료가 먼저 우선되어야 할 것이고 수술적 치료가 어려운 상황에서 보조적으로 시행해 볼 수 있습니다.
◇ Y-GO (AI 앵커) : 뼈가 안 붙어 걱정인데 부갑상선 호르몬 치료를 해보자고 합니다. 효과가 있을까요?
◆ 김한주 : 저도 많은 환자분들 중 고령의 골다공증 환자 및 불유합 환자에서 부갑상선 호르몬 치료를 시행하고 있습니다. 테리파라타이드라고 하는 부갑상선 호르몬 유사체로 조골세포에 작용하여 골 형성을 촉진하는 약물로 원칙적으로는 골다공증의 치료제로 시작되었으나 여러 연구에서 골다공증뿐만 아니라 불유합 환자에서도 가골 형성을 촉진하고 유합 시기를 촉진하는 등 효과가 있다고 보고가 되고 있습니다. 부작용으로 오심과 어지러움 증세가 발생할 수 있고 또한 최소 3~6개월 정도 매일 배의 지방층에 자가 주사를 해야 한다는 단점이 있습니다.
◇ Y-ON (AI 앵커) : 팔 골절로 금속판 고정술을 했는데 차도가 없어 뼈 이식 수술까지 했습니다. 그래도 불유합 상태인데 어떻게 해야 할까요?
◆ 김한주 : 비슷한 사례가 있어 사례를 통하여 보여드리겠습니다. 30대 남성으로 팔의 요골과 척골 골절로 2년간 두 번의 수술을 받고도 뼈가 붙지 않고 금속판이 부러져 내원한 케이스입니다. X-ray를 보시면 요골은 단순 골절이나 척골의 경우는 분쇄를 동반한 분쇄 골절이 되었으며 수술은 금속정 삽입을 통하여 시행하였습니다. 수술 직후 4개월, 12개월 X-ray 변화를 차례대로 보시게 되면 시간에 따라 요골은 골절 부위 주변으로 뼈가 형성되는 것을 확인할 수 있는데 척골은 시간이 지나도 뼈가 연결되지 않는 것을 확인할 수 있습니다. 척골 간부의 불유합으로 환자 분은 처음 다친 후 1년째 재수술을 시행하였는데 이번에는 골절 부위를 절개하여 금속판을 고정하였습니다. 측면 X-ray를 보면 뼈가 붙지 않아 인공뼈로 생각되는 물질도 들어가 있는 음영이 확인되고 있습니다. 1년 만에 시행한 재수술 뼈 이식까지 시행하였지만 3개월, 6개월, 9개월 X-ray를 순차적으로 보게 되면 이미 3개월째 금속판이 부러진 것을 확인할 수 있고, 뼈가 나와서 붙지 않고 오히려 골절 부위가 점점 더 벌어지고 넓어지는 것을 확인할 수 있습니다. 인공 뼈 이식을 하였지만 금속이 충분히 튼튼하게 고정돼 있지 않은 안정성이 부족한 경우로 판단하였고, 3차 수술을 시행하게 되었으며 부러진 금속판을 모두 제거하고 골절 부위를 더욱 길고 두꺼운 금속판으로 바꿔줘서 안정성을 높여주었고, 뼈가 붙지 않은 부위는 골형성 단백질이라고 불리는 인공뼈로 채워주었습니다. 3차 수술 직후 X-ray이며 수술 후 4개월째 완전하게 뼈가 붙게 되었습니다. 환자분께서는 2년 동안 두 번의 수술로 굉장히 힘든 시기를 보낸 후 내원하셨고, 마지막 3차 수술로 원하던 골유합을 얻을 수 있었습니다. 골 이식술은 항상 적정한 고정력이 동반되는 경우에 불유합이 치료됨을 보여주는 사례였습니다.
◇ Y-GO (AI 앵커) : 갈비뼈 골절로 뼈가 안 붙을 수도 있다고 합니다. 딱히 치료법에 대한 말씀을 안 해 주시는데 골절된 상태로 생활을 해야 하나요?
◆ 김한주 : 우측 12개, 좌측 12개 총 24개의 갈비뼈가 있습니다. 갈비뼈는 폐를 감싸고 보호하는 역할을 하는 뼈로서 갈비뼈가 부러지게 되면서 폐를 찌르게 되며 폐가 쪼그라들면서 발생하는 기운 혹은 폐 안에 피가 고이는 혈흉을 제외하면 늑골 골절은 진통 조절을 하는 것이 치료이고 대부분 2주 이내에 통증이 사라지고 나이에 따라 4~8주 사이에 뼈가 붙게 됩니다. 하지만 뼈가 붙지 않아도 그 부위가 섬유화된 조직으로 차게 되는 섬유성 불유합으로 갈 수도 있으나 그렇게 되더라도 통증이 없고 일상생활에 문제가 없어 크게 걱정하지 않으셔도 됩니다.
[이것만은 기억하자]
◆ 김한주 : 불유합 치료를 받는 환자들의 이야기를 들어보면 첫째는 그동안 계속됐던 통증이 없어져서 너무 좋고 둘째는 사지 기능이 회복돼 정상적인 생활을 해서 좋다고 합니다. 지금 이 순간에도 불유합인 상태에서 참을 만한 통증이라고 생각해 치료를 미루는 환자들이 있을 겁니다. 하지만 치료가 지연될 경우 상태가 악화되어 더 복잡한 수술이 필요하게 되는 경우도 있으니 하루라도 빨리 전문 병원을 내원하시길 당부드립니다. 오늘 저의 이야기가 여러분들의 건강하고 행복한 삶을 살아가는 데 도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다.
YTN 이시우PD (lsw5407@ytn.co.kr)
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