실손보험, 추가 의료비 유발 확인...건보 재정 '휘청'

[앵커]
가입자가 4천만 명에 달해 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험이 추가 진료로 이어져 의료비를 증가시키는 것으로 확인됐습니다.

건강보험 재정에도 큰 부담을 주고 있는데, 제도적 뒷받침은 미진한 상황입니다.

신윤정 기자가 보도합니다.

[기자]
감사원이 지난 2018년부터 5년간 청구, 지급된 전수 자료를 2년 반 동안 분석한 결과, 실손보험이 유발한 의료 과잉이용 실태가 확인됐습니다.

실손보험 가입자는 비가입자보다 외래 진료일수가 최소 연간 2.3일, 입원 일수는 1.5일 많았습니다.

이로 인해 2022년 기준, 최소 12조 9천억 원 의료비가 발생했는데, 그 가운데 3조 8천억 원은 건강보험에서 추가 지출됐습니다.

2022년 전체 건강보험 지출 규모 86조 원의 4.4%~12%에 해당해 건보재정에 큰 부담인 셈입니다.

특히 도수치료와 백내장 등 실손보험의 주된 보장대상인 비급여 진료에서도 진찰료 등이 수반돼 건보재정에서 연간 7천2백억 이상이 투입됐습니다.

청구와 지급 과정에서의 문제점도 드러났습니다.

성형외과에서 코 성형 시술을 받고 비염 치료를 받았다거나, 피부미용 시술을 받은 뒤 도수치료를 받은 것처럼 실손보험을 청구하는 등 보험사기 의심 사례가 지적됐습니다.

환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때 기재한 상병 코드가 의료기관이 건보공단에 급여를 청구할 때 기재한 상병 코드와 완전히 일치하는 경우도 전체의 절반 수준에 불과했습니다.

감사원은 건보공단과 민간보험사의 자료공유가 안 되는 게 가장 큰 문제라며, 관련 법 개정이 시급하다고 지적했습니다.

[김홍철 / 감사원 산업금융감사국 제3과장 : 건보와 실손보험의 청구 심사 기능을 연계할 수 있는 법적 근거를 마련하는 등의 제반 조치에 필요한 정책자료로 활용하도록 통보했고요.]

정부는 비급여 비중증 진료 보상한도를 축소하는 내용의 5세대 실손보험 등을 추진하고 있는데,

기존 가입자 전환의 실효성 논란에 의료계의 반발까지 겹친 상황에서 감사 결과가 언제, 어떻게 정책으로 반영될지는 미지수입니다.

YTN 신윤정입니다.


영상편집 : 서영미
디자인 : 임샛별



YTN 신윤정 (yjshine@ytn.co.kr)