"실손보험, 건보재정에 연간 최대 10조 원 부담 전가"

실손보험 가입자의 추가 진료와 입원으로 건강보험 재정에서 1년에 최대 10조 원 넘는 비용이 발생하고 있다는 감사결과가 나왔습니다.

감사원은 지난 2018년부터 5년 동안 건강, 실손, 자동차보험 등의 청구·지급자료 10억 건을 전수 분석한 결과, 실손보험 가입자는 비가입자보다 외래 진료는 1년에 2.3일에서 7.7일, 입원은 1.5일에서 7일 더 많았다고 밝혔습니다.

실손보험 가입자의 추가 의료이용으로 인한 진료비용은 지난 2022년 기준, 12조 9천억 원에서 23조 2,800억 원이었고 이 가운데 건보재정 부담은 3조 8억 원에서 최대 10조 9천억 원이었습니다.

감사원은 건보 재정 부담을 덜기 위해 건강보험과 실손보험 청구와 심사를 연계하는 방안 등 법적 근거 마련에 이번 감사 결과를 정책자료로 활용하라고 관계기관에 통보했습니다.

이와 함께 건강과 실손보험 청구서류 1억천 건을 선별해 분석한 결과에서는 같은 진료에 대해 의료기관과 환자가 각각 건보공단과 보험사에 다른 병명으로 급여와 보험을 청구한 사례가 46.5%였고, 전체 불일치도 31.9%에 달한 것으로 조사됐습니다.

감사원은 가입자가 실손보험 가입 시 병력을 알리지 않아 다른 병명으로 청구하거나, 고가의 신의료기술을 적용받기 위해 상병명 불일치가 발생한 것으로 추정된다고 설명했습니다.

또 환자는 보험금을 청구했지만, 의료기관은 급여를 청구하지 않은 사례도 730만 건이었는데, 미용 목적이나 도수치료 등을 위한 보험사기로 의심되는 유형도 다수 있다고 덧붙였습니다.

감사원은 이와 관련해 의료기관의 현장 점검이 이뤄지지 않아 해당 진료행위의 적정성 여부는 확인하지 못했다고 밝혔습니다.

감사원은 지난 2022년 11월부터 실손보험회사 등에 대한 1년간의 자료 수집 등 2년 반에 걸친 감사를 진행했는데, 지금까지 표본조사만 이뤄져 왔던 보험서비스 이용실태에 대한 전수조사가 이뤄졌다는 데 의미가 있다고 강조했습니다.



YTN 신윤정 (yjshine@ytn.co.kr)