[人터view] 나라에서 주는 내 의료비가 보험사로?

우리나라 국민 70% 이상은 실손보험을 가지고 있습니다.

그런데 보험사들이 국민건강보험공단에서 주는 의료비 환급금을 이유로 가입자들에게 보험금을 주지 않는 일이 벌어지고 있습니다.

사람, 공간, 시선을 전하는 인터뷰에서 실손보험에 가입하고도 제대로 보장받지 못해 빚까지 내야 하는 상황에 처한 환자와 환자 가족들을 만나봤습니다.

[영상리포트 내레이션]

[A 씨 / 실손보험 가입자 가족 : 국가의 환급금이라는 건 공공재원으로 마련된 거잖아요. 이게 민간 보험사의 이익으로 돌아가는 건 아니잖아요.]

[B 씨 / 실손보험 가입자 : 약관에도 없는 내용이고, 두루뭉술한 내용 가지고 거대 집단인 보험사가 이런 식으로 횡포를 부리는데 당해 낼 수 있는 사람이 많지 않습니다.]

의료비가 많이 나온 환자들의 부담을 덜어주기 위한 본인부담상한제.

1년간 환자가 낸 의료비가 소득 구간별 상한액을 넘으면 그 초과액을 이듬해에 돌려준다.

그런데 한국소비자원에 본인부담상한제 관련한 상담 건수가 해마다 증가하고 있다.

무슨 문제가 있는 걸까?

A 씨의 언니는 지난해 8월 갑작스러운 심장마비로 뇌 손상을 입어 장기 입원 중이다.

한 달 만에 천만 원 넘는 치료비가 나왔지만 A 씨는 언니가 들어둔 실손보험을 떠올리며 안도했다.

하지만 보험사에서 지급한 금액은 582만 원뿐.

[A 씨 / 저산소성 뇌 손상 환자 가족 : (소득 구간별 상한액) 582만 원 본인부담상한제에서 초과가 됐다고 이후에 (발생하는) 금액은 이제 실비보험금 지급을 해줄 수 없다고 그렇게 안내장이 날아왔어요. (그러면 치료비는 어떻게 내요? 라고 물어봤을 때 뭐라고 하던가요?) 너무 평온한 말투로 항상 그렇게 말해왔듯이 "일단 빚을 내서 병원비를 충당하시고 내년 8월에 환급받으세요. 국가에서" 이렇게 말했어요.]

보험금 지급을 거부하는 보험사의 근거는 2009년 개정된 표준약관이다.

여기에 본인부담상한제 환급금은 보상하지 않는다고 쓰여 있기 때문에 지급할 의무가 없다는 것이다.

[ㄱ 보험사 : (약관) 문구가 어떻냐면 '나라에서 환급되는 의료비는 보상하지 않습니다' 이게 본인 부담상한제도 얘기를 하는 거거든요. 우리나라 실손보험 제도에 다 동일하게 있는 제도입니다.]

이 표준약관은 금융감독원에서 정하고 각 보험사가 판매 규정으로 삼는다.

그럼 2009년 약관 개정 이전에 가입한 사람들은 문제가 없는 걸까?

2008년 실손보험에 가입한 B 씨는 지난해 몸이 안 좋아 병원을 자주 찾았다.

[B 씨 / 2008년 실손보험 가입자 : 작년 11월쯤 보험금을 청구했을 때 (보험사) 직원이 전화가 와서 "사후환급금이라는 게 나오니까 그 부분을 공제해야 되는데, 이번에는 지급하겠다"라고 넘어가더라고요. 그래서 '그냥 환급금이란 게 있구나' 그 정도 하고 넘어갔습니다. 근데 인터넷하고 뉴스 보도에서 사후 환급금이

여러 가지 문제가 많이 있다는 걸 알게 됐습니다.]

한 달 뒤 B 씨가 또 다른 의료비로 보험금을 청구하자 이번엔 환급금을 이유로 보험금 지급을 거부했다.

B 씨는 약관에 없는 내용으로 보험금을 주지 않는 것에 부당함을 느껴 소송을 준비 중이다.

[B 씨 / 2008년 실손보험 가입자 : 2008년 가입할 당시에도, 2009년에 약관이 개정됐을 때도 이 약관이 어떻게 바뀌었다는 내용을 통보받은 적이 한 번도 없습니다. 문제가 되는 건 올해 더 큰 수술이 지금 예정돼있거든요. 그러면 그 금액이 천만 원, 2천만 원 단위로 넘어가는 병원비가 나올 건데, 이 부분에 또 문제가 생길 것 같아서

미리 지금 소송을 하겠다. 통보를 한 겁니다.]

B 씨처럼 약관 개정 이전 가입자들은 보험사와 환급금 관련 분쟁이 발생하면 금감원 분쟁조정위의 조정을 받아야 하지만,

금감원은 새로운 분쟁이 발생할 때마다 2010년 있었던 '환급금은 보험금 지급대상에서 제외되는 것이 타당하다'는 조정 결정을 근거로 같은 답을 내놓는다.

[금감원 관계자 : (개정 이전 건은) 분쟁조정위원회 (2010년) 결정에 따라서 처리하고 있고, 그 내용이 약관에 명시된 건에 대해서는 약관에 따라서 처리하고 있습니다.]

이에 대해 건강보험공단이 문제를 제기했다.

[건강보험공단 관계자 : 우리 공단에서는 실손보험이 본인부담상한제 환급금을 제외하고 주겠다는 것은 부적절하다라는 입장을 계속해서 견지해 왔고요.]

보건복지부도 최근 환급금의 성격을 묻는 민원에 복지 혜택의 일환인 '공적급여'라고 답했다.

[보건복지부 관계자 : 본인부담상한제란 의료비의 과도한 발생을 사후에 환급함으로써 소득 재분배 현금성 공적급여 제도라고 있는 그대로 성격을 규정해서 회신해드린 거예요.]

문제가 불거지고 있음에도 책임기관은 기존 입장만 되풀이하고 있고,

그사이 피해는 고스란히 보험 가입자 몫이 됐다.

[김진현 / 서울대 간호학과 교수·경실련 보건의료위원장 : 이게 제대로 되려면 보건복지부와 금감원이 협조를 해서 (실손보험) 상품의 표준화라든지 소비자들이 가격과 급의 내용을 비교할 수 있게끔 정비하는 절차가 필요하고, (보건복지부가) 실손보험 상품을 사전에 심의 검토하는 그런 절차가 꼭 필요합니다.]

2017년부터 3년간 국내 주요 보험사들이 본인부담상한제를 이유로 지급하지 않은 실손 비용은 1,302억 원을 넘었다.

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버트너/ 홍성노, 류석규, 신정인, 홍성욱 도움/ 김진현 서울대 간호학과 교수, 한국 소비자원, 윤창현 국회의원실

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