대법 "본인부담상한 넘는 건보료, 보험사 지급 의무 없어"

지출한 의료비 가운데 본인부담상한액을 초과한 부분은 건강보험공단이 환급하므로, 실손 보험사는 지급할 필요가 없다는 대법원 판단이 나왔습니다.

대법원은 김 모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 보험사 지급 책임을 인정한 원심을 깨고 이같이 밝혔습니다.

대법원은 손해보험이 피보험자의 재산상 손해를 보상하는 성격을 가진 점, 본인부담금 상한제가 본인부담상한액 부담 책임을 건보공단에 분명히 지우고 있는 점을 근거로 들었습니다.

현대해상과 보험 계약을 맺은 김 씨는 2021년 병원에 입원해 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했지만, 보험사는 이 가운데 본인부담상한액을 초과한 111만 원은 병원이나 건보공단에서 환급할 수 있다며 지급을 거절했습니다.

이후 1심은 초과분을 보험사가 지급할 필요가 없다고 봤지만, 2심은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 지급 책임을 인정했습니다.

대법원 관계자는 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험의 경우에도 본인부담상한액을 초과한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 밝힌 첫 판결이라고 의미를 설명했습니다.


YTN 김철희 (kchee21@ytn.co.kr)