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■ 박상융 / 前 평택경찰서 서장, 최진녕 / 변호사
[앵커]
암 진단을 받아도 보험금을 제대로 받을 수 없다면 어떻게 해야 될까요. 보험회사가 암 환자의 진단명을 바꾸고 사기 보험으로 의심까지 했다고 하는데요. 먼저 양측의 주장을 들어보겠습니다.
[조영대 / 방광암 진단 환자 : 교수님이 진단 내린 것을 (보험 회사가) 진단명을 임의로 바꿀 수 있는 권한이 있는 것인지….]
[보험 회사 관계자 : 보험사들은 임상의와 함께 병리검사 결과를 가지고 보험금 지급 여부를 판단하도록 금융 감독 당국의 지침에 따른 표준 약관에 규정돼 있습니다.]
[앵커]
지금 환자의 이야기를 앞서서 들어봤는데 이분이 암 진단을 대학병원 교수로부터 받았고요. 보험금 지급을 요청했는데 이 보험회사에서 자체적으로 조사를 한 결과 그 정도의 암 진단이 아니기 때문에 가격이 적은 그런 부분으로 바꿔서 보험금을 지급한 그런 상황인데요. 먼저 보험회사에서 보험금 지급을 결정하기까지 어떤 절차를 거치는지도 짚어봐야 될 것 같아요.
[인터뷰]
그렇습니다. 말씀드렸듯이 일단 계약을 할 때는 장밋빛, 핑크빛 미래를 보이다가실질적으로 암 진단이나 이런 걸 받으면 내부적으로 샅샅이 조사를 해서 최대한 보험회사에 유리한 결과를 내기 위해서 보험 지급 여부를 결정하고 있는 것 같은데요. 실질적으로 이 케이스 같은 경우에도 그냥 병원이 아니고 종합병원, 대학병원급에서 진단을 받아서 방광암 진단을 받았는데요.
이 약관에 따르면 방광암으로 진단할 경우 암진단금이 4000만 원이 나올 수 있도록 해서 그 정도로 생각을 하고 청구했었는데 그에 대해서 내부적인 보험 자문의의 의견을 가지고 봤더니만 이것이 중대한 방광암이 아니고 상피내암이라고 해서 달랑 200만 원 암 진단금을 지급해서 그 문제가 됐는데 단순히 그와 같은 자의적 진단을 넘어서 본인들이 어떤 식으로 조사했는지 거꾸로 단순히 돈 200만 원만 주는 게 아니고 이것이 형사적으로 보험사기가 아니냐라고 해서 보험사기까지 고소했던 사건이라서 보험 가입자, 보험 소비자들의 공분을 얻게 되는 그런 사건이 아닌가 생각됩니다.
[앵커]
환자는 가서 의사로부터 암이라고 진단받았는데 보험회사는 심각한 암이 아니다 이렇게 판단을 내린단 말이죠. 이런 상황에서 문제가 안 생길 수가 없죠?
[인터뷰]
그렇습니다. 보험사는 보험금을 되도록이면 안 주려고 합니다. 그리고 암 보험에 가입된 사람은 보험금을 받으려고 하죠. 그러니까 보험사 입장에서는 안 주려고 하니까 보험 가입자가, 보험금 청구자가 내세운 방광암에 의심을 갖게 되고 의심을 갖다 보니까 병리전문의한테 의뢰하는 겁니다.
그러니까 의뢰한 결과 이 사람이 방광암이면 4000만 원인데, 보험금 지급할 수 있는 게 4000만 원인데 방광암이 아닌 상피내암이면 200만 원이라는 겁니다. 그러니까 200만 원에 해당하는 상피내암으로 보였다, 자문의의 결과가 나오니까 200만 원만 주려고 했던 거죠. 그러니까 이 사람이 이 진단이 잘못됐고 왜 보험금을 주지 않느냐, 이러한 분쟁이 금융감독원에 가보면 많이 있습니다.
[앵커]
이런 게 많다고요? 말씀하신 상피내암 같은 경우 말이죠. 지금 일반인들 같은 경우 상피내암이 뭔지 잘 모르실 것 같은데 설명이 좀 필요한 부분인 것 같아요.
[인터뷰]
그러니까 이게 방광암처럼 중대한 것은 아니고 일종의 암의 초기 단계인 것 같습니다.
[앵커]
아직 암으로 진행되지 않았다.
[인터뷰]
그렇습니다. 그런데 우리가 생각할 때는 암 보험에 가입할 때 초기 단계이든 중증 단계인든 간에 암으로 진단을 받으면 보험금을 지급한다고 생각하지 이게 초기면 200만 원 받고 방광암으로 판정되면 4000만 원 받는지는 고객, 보험 가입자 입장에서는 잘 이해가 안 되거든요. 그러니까 보험 가입할 때 보험회사에서도 설명 의무를 제대로 해야 될 것 같습니다.
[앵커]
보험회사에서 환자의 병에 관해서 진단명까지 바꿀 수 있습니까?
[인터뷰]
그렇습니다. 이 부분에 있어서 적법 절차를 거쳐야 합니다. 무슨 말씀이냐 하면 먼저 이 케이스 같은 경우에도 보험 자문의한테 의견을 받겠습니다 하는 것에 대해서 서명동의를 받아야 합니다. 이와 같은 의견을 받으면 의견 자체가 의료법 위반으로 무효가 되는 것입니다.
그리고 그 진단서에 자문의 의견을 해서 보험 가입자한테 보여줘야 되는데 그와 같은 절차를 거치지 않으면 그 자체가 무효가 되는 것이고 다만 이 보험 약관을 봤을 때 가끔씩 보면 이번 케이스는 사기가 아닌 것으로 밝혀졌습니다마는 실제로 보험사기인 케이스도 종종 일어납니다.
그러다 보니까 분쟁이 생길 여지가 있는 그런 케이스 같은 경우는 내부적인 자문의의 의견을 받고 그것을 가지고 서로 협의를 하는 케이스가 상당히 많은데요. 일반 보험 소비자, 특히 서민 같은 경우에는 우리가 다 갖다줬는데 동의를 했다고 해서 보험회사에서 대규모 대학병원 의사들 의견을 가지고 오면 진짜 그런가 보다 이렇게 해서 결국 협상력의 차이에 의해서 그걸 그대로 부당하게 받아들이는 케이스가 상당히 많습니다.
그럼에도 불구하고 종종 이건 납득 못 해라고 해서 변호사한테까지 와서 소송하는 케이스가 있는데요. 그런 케이스에서는 상당 부분 처음에 보험회사에서 제시하는 금액보다 훨씬 더 높은 보험금을 받아내는 케이스가 있기 때문에 이런 케이스에 있어서는 이 또한 쉽게 말하면 보험회사의 갑질로 여겨질 가능성이 상당 부분 있기 때문에 보험회사가 보험 가입자의 권리를 보호하는 방안, 좀 더 제도적으로 강화돼야 하지 않나 생각합니다.
[앵커]
말씀 중에 보험사기 가능성도 있기 때문에 보험사가 철저히 병리적인 검사를 한다고 하셨는데 그렇다면 암 진단을 받는 것 가지고 그걸 사기를 치는 경우도 있다는 건가요?
[인터뷰]
그게 쉽지는 않습니다. 그런데 실질적으로 보험 관련해서 허위 청구라든가 보험사기가 상당 부분 많은 것은 일반적으로 알려졌고 실질적으로 그렇기 때문에 작년 9월경에 일반 사기가 있습니다마는 보험에 대해서만 사기에 대해서 특별하게 더 처벌하기 위해서 보험사기방지특례법이라는 것을 실질적으로 마련했습니다.
그래서 YTN 같은 경우에도 보험사기와 관련한 캠페인까지 하고 있는 것으로 알고 있는데요. 그와 같은 것이 일부 부도덕한 부분들이 있기는 있습니다마는 그럼에도 불구하고 선량한 많은 보험 가입자들이 이와 같은 보험금융회사 측의 로비를 통해서 강력한 보험사기특례법 같은 것들이 만들어져서 지금 전체적으로 봤을 때는 보호보다는 정책적으로 지나치게 보험업자 보험회사의 권리를, 권한을 강화해 주는 쪽으로 보험 제도가 운영되는 것이 아닌가. 법률가로서 상당 부분 이 부분에 대해서 염려하는 부분도 없지 않습니다.
[인터뷰]
암의 가족력이라든가 이런 것을 속이고 암 보험 가입한 게 아니냐, 또 암으로 판정됐다 하더라도 병원에 실제 입원하지 않고 입원한 것처럼 하고 다른 데 가서 다른 일을 하고 있다. 그래서 이런 것에 대해서...
[앵커]
진단서 자체가 가짜라는 얘기죠?
[인터뷰]
그렇습니다. 그래서 보험사에서는 강제수사권이 없기 때문에 경찰에 수사 의뢰를 했는데 이번 사건의 경우에도 역시 신용카드, 통화내역, 그다음에 입원 기록까지 다 확인해 본 결과 실제로 입원한 사실이 있다고 판정이 돼서 보험사기의 의심이 없다. 그런데 보험금은 사고가 나고 보험금 청구할 때부터 14일 이내에 지급하게 돼 있습니다. 선지급 후 그다음에 보험회사가 의심이 된다고 하면 수사 의뢰를 할 수 있는 거죠.
[앵커]
말씀하신 것처럼 보험회사 측은 해당 환자뿐만 아니라 그 가족까지 보험사기범으로 의심이 된다면서 수사를 의뢰를 했는데요. 결과적으로는 수사 결과로는 무혐의가 드러났다고 해요.
[인터뷰]
그렇습니다. 지금 말씀하신 것처럼 이 수사 자체에 대해서 수사 의뢰를 했습니다마는 말씀드렸듯이 그 근거법은 제가 봤을 때는 최근의 사건이기 때문에 보험사기방지특별법일 가능성이 큰데요. 이 케이스는 샅샅이 경찰 측에서 제대로 조사한 것 같습니다. 방광암으로 진단된 사람뿐만 아니고 가족들까지도 해서 다 조사를 했었는데 실질적으로 유사한 가족력들도 발견되었고 실질적인 입원을 해서 치료했다는 사실 자체가 있었는데요.
이 부분을 보험회사에서 의심했던 이유는 뭐냐하면 기존에 있던 이 사건뿐만 아니고다양한 보험을 많이 가입했다, 이런 취지인 것이죠. 결국 본인의 수입에 비해서 지나치게 많은 보험이 가입됐을 때에 보험회사가 의심하는 것은 맞습니다마는 그건 개인적인 사정에 따라 다를 수 있는 것이고요.
특히 이 피해자 같은 경우에는 가슴에 있는 폐와 관련된 질환이 있었고 가족, 따님들 같은 경우에도 그와 같은 것으로 해서 진단받았던 그런 부분들이 있었기 때문에 결국 그와 같은 딸이나 가족력을 걱정해서 가족을 위해서 많은 보험을 가입했다는 사실이 사실상 소명됐기 때문에 전체적으로 봐서 허위로 꾸며서 보험금을 받아내려고 했던 고의나 이런 것들이 발견되지 않았다고 해서 혐의를 벗었던 그런 케이스 같습니다.
[앵커]
사실 신문이나 언론을 통해서 보험사기 부분에 대해서는 철저히 수사를 해야 된다는 점을 저희가 강조하고 있습니다마는 그렇지만 꼭 보호를 받아야 될 이런 보험계약자 같은 경우에는 이렇게 억울하게 당하는 경우, 지금 무혐의로 드러나기는 했습니다마는 이런 경우는 어떻게 구제를 받을 수 있습니까?
[인터뷰]
보험금 바로 안 지급하면 금융감독원 민원실에다가 진정을 제기하면 됩니다. 그리고 이번 경우에도 보험회사의 보험의가 판정하는데 제가 생각할 때는 임상의, 이분을 진단한 임상의의 진단이 제대로 적용이 안 된 것 같습니다. 그래서 이것이 보험사기인지 아닌지 판정하는 데 좀 더 공정하고 또 보험금 청구자가 제시하는 임상의의 의견도 많이 반영이 돼서 공정하고 신속하게. 그리고 보험금은 먼저 선지급하고 후에 부정수급 사실이 발생됐으면 그 선지급한 것의 몇 배라도 해서 반환할 수 있도록 그렇게 제도 개선이 이루어져야 한다고 생각합니다.
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[앵커]
암 진단을 받아도 보험금을 제대로 받을 수 없다면 어떻게 해야 될까요. 보험회사가 암 환자의 진단명을 바꾸고 사기 보험으로 의심까지 했다고 하는데요. 먼저 양측의 주장을 들어보겠습니다.
[조영대 / 방광암 진단 환자 : 교수님이 진단 내린 것을 (보험 회사가) 진단명을 임의로 바꿀 수 있는 권한이 있는 것인지….]
[보험 회사 관계자 : 보험사들은 임상의와 함께 병리검사 결과를 가지고 보험금 지급 여부를 판단하도록 금융 감독 당국의 지침에 따른 표준 약관에 규정돼 있습니다.]
[앵커]
지금 환자의 이야기를 앞서서 들어봤는데 이분이 암 진단을 대학병원 교수로부터 받았고요. 보험금 지급을 요청했는데 이 보험회사에서 자체적으로 조사를 한 결과 그 정도의 암 진단이 아니기 때문에 가격이 적은 그런 부분으로 바꿔서 보험금을 지급한 그런 상황인데요. 먼저 보험회사에서 보험금 지급을 결정하기까지 어떤 절차를 거치는지도 짚어봐야 될 것 같아요.
[인터뷰]
그렇습니다. 말씀드렸듯이 일단 계약을 할 때는 장밋빛, 핑크빛 미래를 보이다가실질적으로 암 진단이나 이런 걸 받으면 내부적으로 샅샅이 조사를 해서 최대한 보험회사에 유리한 결과를 내기 위해서 보험 지급 여부를 결정하고 있는 것 같은데요. 실질적으로 이 케이스 같은 경우에도 그냥 병원이 아니고 종합병원, 대학병원급에서 진단을 받아서 방광암 진단을 받았는데요.
이 약관에 따르면 방광암으로 진단할 경우 암진단금이 4000만 원이 나올 수 있도록 해서 그 정도로 생각을 하고 청구했었는데 그에 대해서 내부적인 보험 자문의의 의견을 가지고 봤더니만 이것이 중대한 방광암이 아니고 상피내암이라고 해서 달랑 200만 원 암 진단금을 지급해서 그 문제가 됐는데 단순히 그와 같은 자의적 진단을 넘어서 본인들이 어떤 식으로 조사했는지 거꾸로 단순히 돈 200만 원만 주는 게 아니고 이것이 형사적으로 보험사기가 아니냐라고 해서 보험사기까지 고소했던 사건이라서 보험 가입자, 보험 소비자들의 공분을 얻게 되는 그런 사건이 아닌가 생각됩니다.
[앵커]
환자는 가서 의사로부터 암이라고 진단받았는데 보험회사는 심각한 암이 아니다 이렇게 판단을 내린단 말이죠. 이런 상황에서 문제가 안 생길 수가 없죠?
[인터뷰]
그렇습니다. 보험사는 보험금을 되도록이면 안 주려고 합니다. 그리고 암 보험에 가입된 사람은 보험금을 받으려고 하죠. 그러니까 보험사 입장에서는 안 주려고 하니까 보험 가입자가, 보험금 청구자가 내세운 방광암에 의심을 갖게 되고 의심을 갖다 보니까 병리전문의한테 의뢰하는 겁니다.
그러니까 의뢰한 결과 이 사람이 방광암이면 4000만 원인데, 보험금 지급할 수 있는 게 4000만 원인데 방광암이 아닌 상피내암이면 200만 원이라는 겁니다. 그러니까 200만 원에 해당하는 상피내암으로 보였다, 자문의의 결과가 나오니까 200만 원만 주려고 했던 거죠. 그러니까 이 사람이 이 진단이 잘못됐고 왜 보험금을 주지 않느냐, 이러한 분쟁이 금융감독원에 가보면 많이 있습니다.
[앵커]
이런 게 많다고요? 말씀하신 상피내암 같은 경우 말이죠. 지금 일반인들 같은 경우 상피내암이 뭔지 잘 모르실 것 같은데 설명이 좀 필요한 부분인 것 같아요.
[인터뷰]
그러니까 이게 방광암처럼 중대한 것은 아니고 일종의 암의 초기 단계인 것 같습니다.
[앵커]
아직 암으로 진행되지 않았다.
[인터뷰]
그렇습니다. 그런데 우리가 생각할 때는 암 보험에 가입할 때 초기 단계이든 중증 단계인든 간에 암으로 진단을 받으면 보험금을 지급한다고 생각하지 이게 초기면 200만 원 받고 방광암으로 판정되면 4000만 원 받는지는 고객, 보험 가입자 입장에서는 잘 이해가 안 되거든요. 그러니까 보험 가입할 때 보험회사에서도 설명 의무를 제대로 해야 될 것 같습니다.
[앵커]
보험회사에서 환자의 병에 관해서 진단명까지 바꿀 수 있습니까?
[인터뷰]
그렇습니다. 이 부분에 있어서 적법 절차를 거쳐야 합니다. 무슨 말씀이냐 하면 먼저 이 케이스 같은 경우에도 보험 자문의한테 의견을 받겠습니다 하는 것에 대해서 서명동의를 받아야 합니다. 이와 같은 의견을 받으면 의견 자체가 의료법 위반으로 무효가 되는 것입니다.
그리고 그 진단서에 자문의 의견을 해서 보험 가입자한테 보여줘야 되는데 그와 같은 절차를 거치지 않으면 그 자체가 무효가 되는 것이고 다만 이 보험 약관을 봤을 때 가끔씩 보면 이번 케이스는 사기가 아닌 것으로 밝혀졌습니다마는 실제로 보험사기인 케이스도 종종 일어납니다.
그러다 보니까 분쟁이 생길 여지가 있는 그런 케이스 같은 경우는 내부적인 자문의의 의견을 받고 그것을 가지고 서로 협의를 하는 케이스가 상당히 많은데요. 일반 보험 소비자, 특히 서민 같은 경우에는 우리가 다 갖다줬는데 동의를 했다고 해서 보험회사에서 대규모 대학병원 의사들 의견을 가지고 오면 진짜 그런가 보다 이렇게 해서 결국 협상력의 차이에 의해서 그걸 그대로 부당하게 받아들이는 케이스가 상당히 많습니다.
그럼에도 불구하고 종종 이건 납득 못 해라고 해서 변호사한테까지 와서 소송하는 케이스가 있는데요. 그런 케이스에서는 상당 부분 처음에 보험회사에서 제시하는 금액보다 훨씬 더 높은 보험금을 받아내는 케이스가 있기 때문에 이런 케이스에 있어서는 이 또한 쉽게 말하면 보험회사의 갑질로 여겨질 가능성이 상당 부분 있기 때문에 보험회사가 보험 가입자의 권리를 보호하는 방안, 좀 더 제도적으로 강화돼야 하지 않나 생각합니다.
[앵커]
말씀 중에 보험사기 가능성도 있기 때문에 보험사가 철저히 병리적인 검사를 한다고 하셨는데 그렇다면 암 진단을 받는 것 가지고 그걸 사기를 치는 경우도 있다는 건가요?
[인터뷰]
그게 쉽지는 않습니다. 그런데 실질적으로 보험 관련해서 허위 청구라든가 보험사기가 상당 부분 많은 것은 일반적으로 알려졌고 실질적으로 그렇기 때문에 작년 9월경에 일반 사기가 있습니다마는 보험에 대해서만 사기에 대해서 특별하게 더 처벌하기 위해서 보험사기방지특례법이라는 것을 실질적으로 마련했습니다.
그래서 YTN 같은 경우에도 보험사기와 관련한 캠페인까지 하고 있는 것으로 알고 있는데요. 그와 같은 것이 일부 부도덕한 부분들이 있기는 있습니다마는 그럼에도 불구하고 선량한 많은 보험 가입자들이 이와 같은 보험금융회사 측의 로비를 통해서 강력한 보험사기특례법 같은 것들이 만들어져서 지금 전체적으로 봤을 때는 보호보다는 정책적으로 지나치게 보험업자 보험회사의 권리를, 권한을 강화해 주는 쪽으로 보험 제도가 운영되는 것이 아닌가. 법률가로서 상당 부분 이 부분에 대해서 염려하는 부분도 없지 않습니다.
[인터뷰]
암의 가족력이라든가 이런 것을 속이고 암 보험 가입한 게 아니냐, 또 암으로 판정됐다 하더라도 병원에 실제 입원하지 않고 입원한 것처럼 하고 다른 데 가서 다른 일을 하고 있다. 그래서 이런 것에 대해서...
[앵커]
진단서 자체가 가짜라는 얘기죠?
[인터뷰]
그렇습니다. 그래서 보험사에서는 강제수사권이 없기 때문에 경찰에 수사 의뢰를 했는데 이번 사건의 경우에도 역시 신용카드, 통화내역, 그다음에 입원 기록까지 다 확인해 본 결과 실제로 입원한 사실이 있다고 판정이 돼서 보험사기의 의심이 없다. 그런데 보험금은 사고가 나고 보험금 청구할 때부터 14일 이내에 지급하게 돼 있습니다. 선지급 후 그다음에 보험회사가 의심이 된다고 하면 수사 의뢰를 할 수 있는 거죠.
[앵커]
말씀하신 것처럼 보험회사 측은 해당 환자뿐만 아니라 그 가족까지 보험사기범으로 의심이 된다면서 수사를 의뢰를 했는데요. 결과적으로는 수사 결과로는 무혐의가 드러났다고 해요.
[인터뷰]
그렇습니다. 지금 말씀하신 것처럼 이 수사 자체에 대해서 수사 의뢰를 했습니다마는 말씀드렸듯이 그 근거법은 제가 봤을 때는 최근의 사건이기 때문에 보험사기방지특별법일 가능성이 큰데요. 이 케이스는 샅샅이 경찰 측에서 제대로 조사한 것 같습니다. 방광암으로 진단된 사람뿐만 아니고 가족들까지도 해서 다 조사를 했었는데 실질적으로 유사한 가족력들도 발견되었고 실질적인 입원을 해서 치료했다는 사실 자체가 있었는데요.
이 부분을 보험회사에서 의심했던 이유는 뭐냐하면 기존에 있던 이 사건뿐만 아니고다양한 보험을 많이 가입했다, 이런 취지인 것이죠. 결국 본인의 수입에 비해서 지나치게 많은 보험이 가입됐을 때에 보험회사가 의심하는 것은 맞습니다마는 그건 개인적인 사정에 따라 다를 수 있는 것이고요.
특히 이 피해자 같은 경우에는 가슴에 있는 폐와 관련된 질환이 있었고 가족, 따님들 같은 경우에도 그와 같은 것으로 해서 진단받았던 그런 부분들이 있었기 때문에 결국 그와 같은 딸이나 가족력을 걱정해서 가족을 위해서 많은 보험을 가입했다는 사실이 사실상 소명됐기 때문에 전체적으로 봐서 허위로 꾸며서 보험금을 받아내려고 했던 고의나 이런 것들이 발견되지 않았다고 해서 혐의를 벗었던 그런 케이스 같습니다.
[앵커]
사실 신문이나 언론을 통해서 보험사기 부분에 대해서는 철저히 수사를 해야 된다는 점을 저희가 강조하고 있습니다마는 그렇지만 꼭 보호를 받아야 될 이런 보험계약자 같은 경우에는 이렇게 억울하게 당하는 경우, 지금 무혐의로 드러나기는 했습니다마는 이런 경우는 어떻게 구제를 받을 수 있습니까?
[인터뷰]
보험금 바로 안 지급하면 금융감독원 민원실에다가 진정을 제기하면 됩니다. 그리고 이번 경우에도 보험회사의 보험의가 판정하는데 제가 생각할 때는 임상의, 이분을 진단한 임상의의 진단이 제대로 적용이 안 된 것 같습니다. 그래서 이것이 보험사기인지 아닌지 판정하는 데 좀 더 공정하고 또 보험금 청구자가 제시하는 임상의의 의견도 많이 반영이 돼서 공정하고 신속하게. 그리고 보험금은 먼저 선지급하고 후에 부정수급 사실이 발생됐으면 그 선지급한 것의 몇 배라도 해서 반환할 수 있도록 그렇게 제도 개선이 이루어져야 한다고 생각합니다.
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